Visão dupla de início súbito
Sobretudo com dor de cabeça, pálpebra descaída ou pupila dilatada. Pode indicar um aneurisma — é urgência.
19 · Problemas de Visão
Neuroftalmologia
Nem toda a queixa visual nasce no olho. A neuroftalmologia ocupa-se das perturbações da visão que têm origem no nervo óptico, nas vias visuais ou nos nervos que movem os olhos.
É a área da oftalmologia em que o olho funciona como janela para o sistema nervoso. Uma visão dupla de início súbito, uma pálpebra que cai, uma perda de visão num olho em poucas horas — nenhum destes sintomas se resolve com óculos, e alguns são a primeira manifestação de situações que exigem intervenção imediata. Saber reconhecê-los é o objectivo desta página.
01
O que abrange
Quando o problema está atrás do olho
A informação visual sai do olho pelo nervo óptico e percorre um longo trajecto até ao córtex occipital. Ao longo desse percurso, e nos nervos que controlam os músculos oculares, podem ocorrer lesões que se manifestam como sintomas visuais — mas cuja causa não está no olho.
As principais situações incluem:
- Nevrite óptica — inflamação do nervo óptico. Perda de visão num olho ao longo de horas a dias, com dor ao mover o olho e alteração da percepção das cores. Frequentemente associada a esclerose múltipla.
- Neuropatia óptica isquémica — enfarte do nervo óptico. Perda de visão indolor e súbita, tipicamente acima dos cinquenta anos.
- Papiledema — inchaço do nervo óptico nos dois olhos por pressão intracraniana elevada. Exige investigação neurológica.
- Paralisias oculomotoras — visão dupla por falha de um dos nervos que movem o olho.
- Ptose palpebral — pálpebra descaída, de causas muito distintas.
- Alterações pupilares — pupilas de tamanhos diferentes, que podem ser benignas ou sinal de urgência.
- Defeitos do campo visual — cujo padrão localiza a lesão ao longo da via visual, por vezes com precisão notável.
02
Alarme
Sintomas que não podem esperar
Perda de visão em horas
Num olho, com ou sem dor. Nevrite óptica ou neuropatia isquémica, ambas com janela terapêutica curta.
Dor de cabeça e visão turva acima dos 50
Com dor no couro cabeludo ou ao mastigar, sugere arterite de células gigantes. Sem tratamento imediato, o outro olho segue-se.
Pálpebra descaída súbita
Especialmente com visão dupla ou alteração da pupila. Exige avaliação no próprio dia.
Perda de metade do campo visual
Ver só metade do mundo, nos dois olhos, aponta para lesão nas vias visuais cerebrais.
Perda transitória de visão
Visão que desaparece durante segundos ou minutos e regressa. Pode ser um aviso de acidente vascular — investiga-se sempre.
03
Diagnóstico
Como se localiza a lesão
A avaliação neuroftalmológica é sobretudo clínica e sistemática. O padrão dos achados permite localizar a lesão com precisão, muitas vezes antes de qualquer imagem:
- Acuidade visual e visão de cores — a perda desproporcionada da percepção das cores é característica da doença do nervo óptico.
- Reflexos pupilares — o defeito pupilar aferente relativo é um dos sinais mais úteis de toda a oftalmologia: identifica objectivamente a doença do nervo óptico.
- Campos visuais — o padrão do defeito indica em que ponto da via visual está a lesão.
- Observação do nervo óptico — distingue um nervo inchado de um nervo atrófico.
- OCT do nervo óptico — quantifica a perda de fibras e documenta a evolução.
- Motilidade ocular — o padrão da visão dupla identifica qual o nervo ou músculo em causa.
- Imagem e análises — ressonância magnética, velocidade de sedimentação e proteína C reactiva, conforme a suspeita.
Muitos destes casos exigem trabalho conjunto com Neurologia, Medicina Interna ou Reumatologia. O papel do oftalmologista é frequentemente o de localizar o problema e desencadear a investigação certa com a rapidez que a situação exige.
04
Abordagem
O que se faz depois do diagnóstico
Excluir primeiro o que é urgente
Perante estes sintomas, a prioridade é excluir as causas que ameaçam a visão ou a vida — arterite de células gigantes, aneurisma, hipertensão intracraniana, acidente vascular. Só depois se investiga o resto.
Arterite de células gigantes
Suspeita acima dos cinquenta anos com perda de visão e cefaleia. Inicia-se corticóide em dose alta de imediato, antes mesmo da confirmação por biópsia: esperar significa perder o segundo olho.
Nevrite óptica
A visão recupera espontaneamente na maioria dos casos ao longo de semanas. O corticóide endovenoso acelera a recuperação. O passo essencial é a ressonância, pela implicação no diagnóstico de esclerose múltipla.
Paralisias oculomotoras
Muitas de causa microvascular resolvem-se sozinhas em semanas a meses. Trata-se entretanto a visão dupla com oclusão ou prismas, e controlam-se os factores vasculares.
Papiledema
Exige imagem cerebral urgente e, frequentemente, punção lombar. O tratamento é o da causa da pressão intracraniana elevada.
Acompanhamento articulado
Quase todos estes quadros implicam seguimento partilhado com outra especialidade, com o oftalmologista a monitorizar a função visual ao longo do tempo.
FAQ
Perguntas frequentes sobre neuroftalmologia
Tenho visão dupla. É grave?
Depende de duas coisas: se acontece com um olho tapado ou só com os dois abertos, e de quão depressa surgiu. A visão dupla que persiste ao tapar um olho tem origem no próprio olho — catarata, astigmatismo irregular, olho seco — e raramente é urgente. A que desaparece ao tapar um olho resulta de desalinhamento ocular e, quando é de início súbito, sobretudo com dor de cabeça, pálpebra descaída ou alteração da pupila, exige observação urgente.
Perdi a visão de um olho durante alguns minutos e voltou. Devo ir ao médico?
Deve, e sem adiar. Chama-se amaurose fugaz e resulta habitualmente de uma interrupção transitória da irrigação da retina — frequentemente por um pequeno êmbolo vindo das artérias do pescoço ou do coração. O episódio passou, mas o mecanismo continua lá e pode repetir-se de forma definitiva, ou manifestar-se como acidente vascular cerebral. É um aviso que vale a pena aproveitar.
A minha pálpebra caiu. Porquê?
As causas vão do banal ao urgente, e é a companhia dos sintomas que as separa. Uma ptose que se instala lentamente ao longo de anos é quase sempre involutiva, por distensão do músculo com a idade. Uma ptose súbita, sobretudo acompanhada de visão dupla ou de pupila dilatada, exige avaliação no próprio dia. Uma ptose que varia ao longo do dia e piora com o cansaço sugere miastenia.
O que é o nervo óptico e porque é que não se regenera?
O nervo óptico é o cabo que liga a retina ao cérebro, formado por cerca de um milhão de fibras nervosas. Ao contrário dos nervos periféricos, faz parte do sistema nervoso central e as suas fibras não têm capacidade de regeneração. É essa a razão pela qual a lesão do nervo óptico é permanente — e por que motivo, tanto aqui como no glaucoma, o tratamento visa sempre proteger as fibras que ainda existem.
Estes problemas tratam-se no oftalmologista ou no neurologista?
Frequentemente nos dois, e é essa a natureza desta área. O oftalmologista é habitualmente quem observa primeiro, porque o sintoma é visual, e é quem consegue localizar a lesão através do exame do nervo óptico, das pupilas, dos campos visuais e da motilidade. A partir daí, o percurso faz-se em articulação com Neurologia, Medicina Interna ou Reumatologia, consoante a causa identificada.
Fontes
Referências e leitura complementar
- American Academy of Ophthalmology Apresentação clínica da nevrite óptica, prognóstico visual e relação com a esclerose múltipla.
- National Eye Institute (NIH, EUA) Sinais de alarme neuroftalmológicos e critérios de investigação por imagem.
- American Academy of Ophthalmology Tratamento da nevrite óptica e prognóstico visual.
- Royal College of Ophthalmologists Critérios de urgência em sintomas neuroftalmológicos.
A informação desta página tem carácter educativo e não substitui uma consulta médica. Cada olho é um caso: o diagnóstico e a indicação terapêutica só podem ser estabelecidos após avaliação clínica presencial pelo Dr. André Magalhães Oliveira.
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